IDENTIFICAÇÃO DA ENTIDADE

Nome/Razão Social
Logradouro	Número	Complemento
Bairro	Município	CEP
Telefone	Fax	CNPJ
Atividade Principal	Código CNAE

Área

Terreno (m²)	Construída (m²)	Atividades ao Ar Livre (m²)	Equipamentos (m²)

Período de Produção e Número de Funcionários

Horário de Funcionamento do Setor Produtivo Início: : h Fim: : h	Meses de Produção/Ano	Dias Produtivos/Mês
Produção Sazonal
Nº total de funcionários do setor administrativo	Nº total de funcionários do setor produtivo

Contato

Responsável	RG	CPF
Endereço	Telefone
E-mail	Fax

Coordenadas Geográficas

Latitude	Longitude	Altitude

Localização hidrográfica

Bacia Hidrográfica	UGHRI

Responsável pelo Preenchimento

Nome	Data	Telefone
Email

RELAÇÃO DE MATÉRIAS PRIMAS

Descrição	Qtd. Média Anual	Unid. de medida	Estocagem
Forma de estocagem	Posição
Considerar os principais materiais que fazem parte do produto final, bem como os principais materiais auxiliares, envolvidos no processo de fabricação, exceção feita aos combustíveis para queima.

RELAÇÃO DE PRODUTOS

Descrição	Qtd. Média Anual	Unid. de medida	Estocagem
Forma de estocagem	Posição

FLUXOGRAMA

- O fluxograma pode ser elaborado na forma de diagrama de blocos, para os processos mais simples, e de forma detalhada (fluxograma de engenharia), para os processos e operações e indústria química. - A sequência de operações deve vir acompanhada de todos os dados ligados ao fluxo de produção, como: temperatura, pressão, concentração de reativos, capacidade, tempo de operação, quantidade de água utilizada no processo etc.

CROQUI DE LOCALIZAÇÃO

Especificar todos os usos das construções ou áreas existentes (residencial, comercial, industrial, institucional, rural etc.), até uma distância de 100m dos limites da área do empreendimento. Neste croqui deverão ser indicados todos os cursos d’água constantes ou adjacentes à área.

RELAÇÃO DE MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS

Descrição	Qtd.	Potência	Unid. de Medida	Local /Setor

LAYOUT

A disposição física das máquinas e equipamentos deverá ser apresentada em PLANTA BAIXA.

COMBUSTÍVEIS

Líquidos

TIPO	Teor de enxofre (%)	Qtde Anual Consumida (m³)	Estocagem
Forma de estocagem	Posição
Óleo Combustível
Álcool
Outros (especificar):

Sólidos

TIPO	Quantidade Anual Consumida	Estocagem
toneladas	m³	Forma de estocagem	Posição
Lenha
Carvão	Mineral
Vegetal
Bagaço de cana
Cavaco
Outros (especificar):

Gasosos

TIPO	Quantidade Anual Consumida	Estocagem
toneladas	m³	Forma de estocagem	Posição
Gás natural
Gás nafta
GLP
Gás de refinaria
Propano
Outros (especificar):
Indicar todos os combustíveis utilizados para queima no processo industrial e operações secundárias, geração de vapor e energia etc. Não indicar os combustíveis utilizados em fontes móveis como: caminhões, automóveis etc.

INFORMAÇÕES SOBRE CHAMINÉS

Chaminé nº	Temperatura dos gases (°C)	Vazão de Gases (Nm³/h)	Teor de O2 (%)	Altura (m)	Área Interna (m²)	Distância do Receptor (Km)	Poluente (Sigla)	Emissão
Valor amostrado	Unid. de medida

FONTES DE POLUIÇÃO DO AR

Chaminé Ident.	Processo	Fonte	Material	Teor de enxofre (%)	Período de funcionamento
Descrição	Ident.	Descrição	Qtd.	Capac.	Unid.	Descrição	Qtd.	Unid.	Horas/dia	Dias/ano

EQUIPAMENTOS DE CONTROLE DA POLUIÇÃO DO AR

Processo	Fonte	Equipamentos de Controle de Poluição do Ar
Descrição	Ident.	Descrição	Seq.¹	Rep.²	Qtd.	Descrição
Notas: 1 Informar a sequência dos equipamentos de controle; 2 Indicador de repetição: preencher este campo com a letra “R” somente no caso em que o equipamento de controle já tenha sido informado e seja comum a outra(s) fonte(s) de emissão; caso contrário deixar em branco.

BALANÇO HÍDRICO

CAPTAÇÃO	Consumo/Vazão média (m³/dia)	Consumo/Vazão máxima (m³/dia)	Época	Consumo/Vazão mínima (m³/dia)	Época
Rede pública
Águas superficiais	Rio	Nome
Classe
Lagoa	Nome
Outros	Especificar
Águas subterrâneas	Poço profundo
Poço freático
Outros (caminhão tanque, rede privada, etc.) Especificar
TOTAL CAPTADO
USOS	Sanitário
Industrial
Outros (incêndio, irrigação de jardim, etc.) Especificar
INCORPORAÇÃO AO PRODUTO
PERDAS
Evaporação, irrigação de jardim, lavagem de ruas internas, etc.
EFLUENTES	Sanitário
Industrial
Outros (água pluvial contaminada, etc.) Especificar
TOTAL DE EFLUENTES
ÁGUAS SUBTERRÂNEAS	LOCALIZAÇÃO DOS PONTOS DE LANÇAMENTO DE EFLUENTES
Poço (nº de ordem)	Profundidade (m)	Latitude	Longitude	Altitude
1
2
3
4

EFLUENTES LÍQUIDOS

Despejo	Vazão Total de Despejos (m³/dia)	Vazão de Recirculação (m³/dia)	Vazão de Lançamento (m³/dia)	Disposição final
Ident.	Descrição	Contínuo	Descontínuo	Descrição	Nome do Rio/Linhas de Despejos	Q7,10 (m³/d)1
Vazão (m³/dia)	Método	Periodicidade (despejos/dia)	Volume (m³)	Duração (h)
Nota: 1 preenchido pelo órgão ambiental municipal.

RESUMO DE LANÇAMENTOS

Despejo	Poluente	F.O.¹	Concentração Bruta	Unid. de medida	Concentração final	Unid. de medida	Unidades de Tratamento
Ident.	Descrição	Seq.	Descrição	Qtd.	Rep.²
Nota: 1 Forma de obtenção: preencher a forma de obtenção das medidas dos parâmetros selecionados com: s – amostra simples, c - amostra composta, t - dado teórico; 2 Indicador de repetição: preencher este campo com a letra R somente no caso em que a unidade de tratamento já tenha sido informada e seja comum a outra(s) linha(s) de despejo , caso contrário deixar em branco.

RESÍDUOS SÓLIDOS

Ident.	Código do Resíduo	Descrição/Origem do Resíduo	Classe	Estado Físico	O/I1	Qtd. Anual	Unid.	Composição Aproximada	Método Utilizado	Aspecto geral (cor, cheiro, etc.)
Nota: 1 Preencher com O se for orgânico, com I se for inorgânico. Se contiver ambos, indicar aquele predominante (exemplo de resíduos orgânicos: papel, plástico, madeira; exemplo de resíduos inorgânicos: areia, vidro, metais, sucata).

ARMAZENAMENTO E TRATAMENTO/DISPOSIÇÃO FINAL DE RESÍDUOS SÓLIDOS

Ident.	Código do Resíduo	Armazenamento	Recuperação/Tratamento/Disposição
Localização	Código	Qtd. Anual	Unid.	Localização	Código	Qtd. Anual	Unid.

FONTES DE POLUIÇÃO POR RUÍDO

Fonte	Período de funcionamento	Equipamento e/ou Ações de Controle
Ident.	Descrição	Potência	Unid.	Intensidade do ruído dB (A)	Capacidade	Unid.	Qtd.	Horas/ dia	Dias/ ano	Descrição	Marca/ tipo	Qtd.